Gerenciamento De Colesterol: Diretriz De Atualizações Da ACC AHA

Ambas as diretrizes enfatizam a intervenção terapêutica no estilo de vida como base da redução do risco, tanto para o colesterol elevado como para outros fatores de risco. Os pacientes de maior risco são aqueles com doença aterosclerótica e são potenciais candidatos à terapia medicamentosa combinada para redução do colesterol. Para a prevenção primária, a intensidade do tratamento depende do risco absoluto determinado por algoritmos de base populacional. Para a terapia medicamentosa, as estatinas são o tratamento de primeira linha, mas em pacientes de maior risco, pode-se considerar a adição de medicamentos não-estatinas (por exemplo, ezetimiba e inibidores de PCSK9). Além dos algoritmos populacionais para prevenção primária, a medição de outros marcadores de dislipidemia ou outras condições de maior risco pode ser usada como factores de aumento de risco para modificar a intensidade da terapia hipolipemiante. A hipercolesterolemia é um dos principais contribuintes para a aterosclerose e doenças coronárias em nossa sociedade.

• Os inibidores de PCSK9 são medicamentos poderosos para reduzir o LDL e parecem ser amplamente seguros.
• Em muitos pacientes, a terapia com estatinas de alta intensidade em combinação com ezetimiba pode levar a reduções acentuadas nos níveis de LDL-C com risco mínimo e baixo custo.
• Pacientes de meia-idade com diabetes apresentam um risco elevado ao longo da vida de DCVA (58).

Com base em evidências de alta qualidade de ECRs, a terapia com estatinas de intensidade moderada deve ser iniciada sem calcular o risco de DCVA em 10 anos para todos os pacientes de 40 a 75 anos de idade com diabetes mellitus.

Acordo Entre As Diretrizes AHA/ACC E ESC/EAS

Ressalta-se que a terapia com estatinas não é recomendada para mulheres grávidas com hipertrigliceridemia devido a efeitos pouco claros durante a gravidez. É aconselhável que a hipertrigliceridemia grave ou com risco de vida durante a gravidez seja tratada em consulta com um especialista em lipídios. Portanto, o ATP III prefere o uso inicial de um agente redutor de colesterol à TRH para redução do risco de doença coronariana em mulheres na pós-menopausa. O médico e o paciente devem discutir os fatores de risco antes de iniciar a terapia com estatinas. A hipercolesterolemia geralmente não apresenta sintomas evidentes, mas é um importante fator de risco para doenças cardiovasculares [3]. Níveis de colesterol muito elevados, geralmente observados na hipercolesterolemia familiar, podem se manifestar como xantomas e arco corneano. As complicações da hipercolesterolemia controlada de forma inadequada incluem doença da artéria carótida, acidente vascular cerebral, doença vascular periférica, hipertensão e diabetes mellitus tipo 2 (DM2) [13, 14].

• Os principais fatores de risco que modificam as metas de lipoproteína de baixa densidade incluem idade, tabagismo, hipertensão, níveis de lipoproteína de alta densidade e histórico familiar.
• Evidências de qualidade moderada provenientes de estudos não randomizados recomendam estimar o risco de DCVA em 10 anos de um primeiro infarto do miocárdio fatal ou não fatal ou acidente vascular cerebral usando equações de coorte agrupadas específicas de raça e sexo.
• A trajetória do risco é mais acentuada em pacientes com diabetes do que naqueles sem.
• O médico e o paciente devem discutir os fatores de risco antes de iniciar a terapia com estatinas.
• Se determinados factores o colocarem em alto risco, ou se já tiver uma doença cardíaca, o seu profissional de saúde poderá pedir-lhe que verifique com mais frequência.

A ESC/EAS tem utilizado há vários anos um algoritmo SCORE baseado no risco de mortalidade por DCVA nas populações europeias. Tanto o PCE como o SCORE são usados ​​para definir a “elegibilidade das estatinas” para prevenção primária. Um estudo sugere que mais pessoas são “elegíveis” para terapia com estatinas usando PCE em comparação com SCORE (78). Se este achado puder ser confirmado, ele sugere que as diretrizes da ESC/EAS são menos agressivas na redução do LDL-C em indivíduos de menor risco (em comparação com as diretrizes da AHA/ACC).

Diretrizes ESC/EAS Para Tratamento De Dislipidemias

A diretriz atualizada também inclui recomendações para agentes redutores de lipídios não-estatinas que podem ser usados ​​como complementos de estatinas para atingir os limites recomendados de LDL-C. Um dos pilares da diretriz é enfatizar um estilo de vida saudável para o coração para todos os pacientes.



É introduzido o conceito de “equivalente a DCC” – condições que exigem a mesma vigilância usada em pacientes com doença coronariana. Pacientes com diabetes e aqueles com risco de evento cardíaco em 10 anos de 20% ou mais são considerados equivalentes a doença coronariana. Uma vez que o colesterol da lipoproteína de baixa densidade esteja em um nível aceitável, os médicos são aconselhados a abordar a síndrome metabólica e a hipertrigliceridemia. Em 2013, a AHA/ACC eliminou metas numéricas específicas para LDL-C na prevenção primária e secundária. As recomendações para terapia redutora de LDL-C foram baseadas exclusivamente em ECRs de terapia com estatinas. Estas recomendações foram criticadas por não possuírem meios para avaliar a eficácia da terapia com estatinas.

Colesterol Total No Sangue

Estudos recentes demonstraram que a identificação e o tratamento da dislipidemia em pacientes com 65 anos ou mais podem diminuir o risco de primeiros e recorrentes eventos coronários. Em cada grupo de tratamento, a morbilidade e a mortalidade por doenças cardiovasculares diminuíram em pelo menos 29 por cento.5–7 Embora os dados sejam limitados para pacientes com mais de 85 anos, os idosos são candidatos à terapia para redução do colesterol. O início da terapia deve ser cuidadosamente examinado no contexto das comorbidades e do aumento do uso de medicamentos nesta população. Com base em evidências de qualidade moderada de ECRs, a adição de terapia medicamentosa sem estatinas deve ser considerada em um nível limite de LDL-C de pelo menos 70 mg por dL na terapia máxima com estatinas em pacientes com DCVA com risco muito alto. Em contraste, um ECR recente que randomizou pacientes hipertrigliceridêmicos de alto risco em terapia com estatinas para uma formulação de ácido carboxílico ômega-3, 4 gramas por dia, não observou quaisquer benefícios na DCVA (26). Em ambos os ensaios, a redução dos níveis de triglicéridos foi semelhante e a explicação para os diferentes resultados nestes ensaios é incerta.



O ATP III reconhece o número crescente de estudos que correlacionam níveis elevados de triglicerídeos com aumento do risco de doença arterial coronariana. Ao reduzir o nível aceitável de triglicerídeos do conjunto anterior de diretrizes, o ATP III incentiva uma abordagem mais agressiva à hipertrigliceridemia (Tabela 7).4 A dieta e o exercício são os principais modos de tratamento da hipertrigliceridemia. Se indicado, o ácido nicotínico e os derivados do ácido fíbrico são os mais eficazes na redução dos níveis de triglicerídeos. A redução dos triglicerídeos é um benefício secundário das estatinas (o benefício principal é a redução do colesterol LDL). Dada a alta incidência de eventos cardiovasculares nos Estados Unidos, é importante o controle rigoroso dos fatores de risco modificáveis. A farmacoterapia é útil na manutenção do controle de fatores de risco modificáveis, como lipídios elevados ou hipercolesterolemia. A hipercolesterolemia pode levar à doença aterosclerótica que pode aumentar o risco de eventos coronários agudos.

Colesterol HDL

Como mencionado anteriormente, a linha de melhor ajuste comparando a percentagem de DCVA versus LDL-C em estudos de prevenção secundária demonstra que para cada redução de mmol/L (39 mg/dL) no LDL-C o risco de DCVA diminui aproximadamente 22% (11). As estatinas de alta intensidade normalmente reduzem o LDL-C em 50% ou mais; esta redução percentual ocorre independentemente dos níveis basais de LDL-C. Isto explica por que as diretrizes estabelecem como meta para a prevenção secundária do LDL-C uma redução ≥ 50% nos níveis. Mas em segundo lugar, se as estatinas de alta intensidade não forem toleradas, uma redução semelhante do LDL-C pode ser alcançada através da combinação de uma estatina de intensidade moderada com ezetimiba (18). Por exemplo, esta recomendação se aplica a pacientes com histórico de eventos cardiovasculares anteriores, como ataques cardíacos, ou de procedimentos como implante de stent. Pacientes de meia-idade com diabetes apresentam um risco elevado ao longo da vida de DCVA (58). A trajetória do risco é mais acentuada em pacientes com diabetes do que naqueles sem.
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